Brust-Untersuchungsmethoden einer Brustkrebs Früherkennung

Die Brustselbstuntersuchung ist, selbst bei regelmäßiger Anwendung und Training, nicht in der Lage, als alleinige Methode die Brustkrebssterblichkeit zu senken. (S3-Leitlinie 2017). Da die Selbstuntersuchung im jungen Alter und im Intervall zwischen bildgebenden Untersuchungen die einzige Möglichkeit der Frau für die Entdeckung von Brustkrebs darstellt, sollte die Frau dennoch angeleitet werden, auf Änderungen (bei Inspektion und Tasten) der Brust zu achten. Die klinische Brustuntersuchung ist beim betreuenden Gynäkologen für Frauen ab dem Alter von 30 Jahren Bestandteil der gesetzlichen Früherkennungsuntersuchung.

Als alleinige Methode zur Brustkrebsfrüherkennung sollen Brustselbstuntersuchung und die klinische Untersuchung der Brust nicht empfohlen werden (S3-Leitlinie 2017).

Qualitätsgesichertes Mammographie-Screening (mit speziell ausgebildeten und kontinuierlich in ihrer Leistung überwachten Befundern, systematischer Doppelbefundung, Überwachung aller Prozesse von Entdeckung über weitere Abklärung bis zur Diagnose oder Ausschluss von Brustkrebs) ist weiterhin die einzige Früherkennungsmaßnahme mit bezüglich Mortalitätsreduktion gesicherter Wirkung.

Ein wichtiger Vorteil der Screeningmammographie dürfte neben der Erkennung früher Tumore auch bei der Entdeckung von Vorstadien (DCIS) liegen, da diese zum Teil gerade aggressivem Brustkrebs vorangehen, selbst aber das Leben noch nicht gefährden (Duffy 2016; Simbrich 2016; Tabar 2015)

Screening darf nur an hierfür zertifizierten Standorten durchgeführt werden. Es erfolgt nach strengen gesetzlichen Vorschriften (externe Geräteüberwachung arbeitstäglich, monatlich, jährlich; unabhängige Doppelbefundung durch zwei speziell ausgebildete Fachärzte, Ergebniskontrolle und 6-12 monatige Prüfungen aller AssistentInnen, der Befunder und der gesamten Screeningeinheit.)

Wir verfügen über alle Zulassungen für die Screeningmammographie.

Welche Rolle spielt die Brustdichte? Brustdichte ist nur einer der Risikofaktoren. Frauen mit hoher Brustdichte haben im Vergleich zur „Normalbevölkerung“ ein gering erhöhtes Brustkrebsrisiko (Faktor 1,3). Allerdings steigt mit hoher Brustdichte das Risiko, dass ein Brustkrebs durch alleinige Mammographie nicht erkennbar (da verdeckt) ist. Da Mammographie bei jedem Brust-Typ frühe Brustkrebs-Erkrankungen finden kann (und dies z.T. als alleinige Methode), wird auch bei dichten Brüsten Mammographie-Screening weltweit empfohlen. Ob/wie dieses ggf. ergänzt werden sollte, ist weiterhin international in Diskussion (Gesundheitsinformationsdienst 2017; https://www.gesundheitsinformation.de). Für Deutschland gibt es aktuell die Empfehlung, ergänzende Studien für Früherkennung bei dichtem Drüsengewebe durchzuführen (S3-Leitlinie 2017: http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/mammakarzinom/). Grund für die Zurückhaltung ist, dass alle anderen Methoden (Ultraschall oder MRT) zu deutlich mehr falschem Alarm und damit zu mehr „unnötigen“ Klärungen führen.

Das Referenzzentrum Mammographie München (Prof. Heywang-Köbrunner) hatte für eine Testung von ergänzendem Ultraschall bei sehr dichtem Gewebe bereits verschiedene (nicht genehmigte) Anträge gestellt. Ein weiterer Antrag hierzu ist aktuell beim Innovationsfonds in Begutachtung. Bei Genehmigung informieren wir unsere Screeningteilnehmerinnen über die Möglichkeit der Teilnahme.

Gibt es Alternativen zum Mammographie-Screening?

Da Mammographie die einzige Methode mit nachgewiesenem Effekt auf eine Sterblichkeitsreduktion ist, wird die Screening-Mammographie weltweit und weiterhin von allen internationalen Entscheidungsgremien als die Screeningmethode empfohlen. Neueste Daten weisen darauf hin, dass der Effekt auch darauf beruht, dass nur die Mammographie bösartige Vorstadien  (sog. DCIS) erkennen kann, bevor ein echter Brustkrebs entsteht (Duffy 2016). Deren frühzeitige Erkennung und Behandlung verspricht auch eine Reduktion aggressiver Tumore und später Stadien bei Folgeuntersuchungen.

Der systematische Einsatz von Sonographie als alleinige Methode zur Brustkrebsfrüherkennung wird weltweit nicht empfohlen (S3-Leitlinie 2017; Expertenkommission des Int. Agency of Research in Cancer der WHO 2015). Wenngleich durch ergänzende Sonographie auch Brustkrebs gefunden werden kann, der mammographisch nicht sichtbar ist, ist weiterhin die Mammographie die einzige Methode mit belegtem Effekt bezüglich Sterblichkeitsreduktion. Die Rate unklarer Befunde und falsch positiver Befunde, die zu weiteren Klärungen (Biopsien oder kurzfristigen Kontrollen) führen, liegt für Ultraschall (Sonographie) deutlich über der der Mammographie (> Faktor 3).

Die Kontrastmittel-MRT (Kernspintomographie der Brust)  ist eine sehr sensitive Methode. Aufgrund dieser hohen Sensitivität wird sie weltweit bei Hochrisiko (Risiko > 30%; Genmutationen BRCA1 und 2) empfohlen.

Für eine verbesserte Mortalitätsreduktion bei normalem oder mittlerem Risiko gibt es keine Belege. Entgegen verschiedenen Medienberichten gibt es keine methodisch anerkannte Studie, die eine Sterblichkeitsreduktion durch MRT wissenschaftlich korrekt belegt. Wegen der wesentlich höheren Falsch-Positivraten (> Faktor 3) wird weltweit vom systematischen Einsatz der MRT bei Frauen mit Normalrisiko (< 15% Lebenszeitrisiko) auch bei dichtem Gewebe abgeraten (S3-Leitlinie 2017; Expertenkommission des Int. Agency of Research in Cancer der WHO 2015).  

Bluttest zur Früherkennung von Brustkrebs („Liquid Biopsy“). Hierzu gibt es immer wieder Publikationen einzelner Forschergruppen. Aktuell gibt es keinen für Brustkrebsfrüherkennung erhältlichen oder zugelassenen Bluttest. Ob und wann ein solcher vorliegen wird, bleibt unklar. Neben der Bestimmung der Sensitivität (welche Tumore werden gefunden? Ab welcher Größe? Reproduzierbarkeit) müssen vor jeglichem flächendeckendem Einsatz Fragen zu Falsch-Positiven und zu Überdiagnosen unbedingt geklärt werden. Beide Raten könnten erheblich über denen von Mammographie-Screening liegen. Zu klären ist auch, wie bei einem positiven Bluttest ein Brustkrebs auszuschließen ist. Zeigt ein Bluttest eine Veränderung, die sich mit Bildgebung nicht auffinden lässt, kann dieses zu erheblicher und langfristiger Verunsicherung führen. Damit könnten durch einen Bluttest weitaus schwerwiegendere Nebenwirkungen resultieren als diese vom Mammographie-Screening überhaupt zu erwarten sind.

Zusammenfassend gibt es für Frauen, die Früherkennung wünschen, derzeit keine Alternative zum Mammographie-Screening. (S3-Leitlinie 2017: http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/mammakarzinom/; Expertenkommission des Int. Agency of Research in Cancer der WHO 2015: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26039523).

Wenn Screening-Gegner auf „hohe Raten an falsch positiven Befunden“ oder „Überdiagnosen“ hinweisen, so muss betont werden, dass Falsch-Positivraten bei allen anderen Früherkennungsmethoden deutlich höher als beim Mammographie-Screening sind. Überdiagnoseraten bei den anderen Methoden sind vermutlich vergleichbar oder höher (MRT) als beim Mammographiescreening.

Die Kritik von Screening-Gegnern betrifft damit eigentlich nicht das Mammographie-Screening, sondern jegliche Früherkennung. Sie empfehlen damit auch „zu warten bis ein Tumor tastbar wird“.

Früherkennung bei erhöhtem Risiko

Bei erhöhtem Risiko für Brustkrebs können zusätzliche Untersuchungen im Rahmen der Früherkennung sinnvoll sein.
Ihr Frauenarzt/Hausarzt kann diese veranlassen. Wir stehen gerne auch zur Beratung zur Verfügung.

Je nach Risiko können eine ergänzende Sonographie (=Ultraschall), kürzere Untersuchungsintervalle und ein früherer Beginn der Früherkennungsuntersuchungen und (v.a. bei Hochrisiko) auch eine ergänzende Magnetresonanztomographie (= Kernspintomographie der Brust), sinnvoll sein. Da verschiedene Methoden sich auch gut ergänzen, sollten diese zusammen eingesetzt und analysiert werden.

Um Vor- und Nachteile einer intensiveren Früherkennung abzuwägen, sollten ihr individuellen Risiken, das familiäre Risiko sowie Ihre Präferenzen angemessen berücksichtigt werden.  Wir beraten Sie gerne.